Quelle protection sociale pour vos salariés aux États-Unis ?

Publié le 16 avril 2020

Le sujet de la protection sociale aux Etats-Unis est vaste. Il existe en effet de multiples niveaux de protection et plusieurs mécanismes de couvertures pour vos salariés locaux. Nous allons dans cet article vous les détailler.

Quelle protection sociale pour vos salariés aux Etats-Unis

Un principe de base régit le système de protection sociale américain

Avant l’âge de 65 ans, les salariés américains sont uniquement couverts par des contrats souscrits auprès d’assurances privées. Passés 65 ans, les américains bénéficient d’un système similaire à la Sécurité sociale en France appelé le Medicare/Medicaid.

Deux modalités de protection sociale sur le sol américain

La réglementation américaine offre deux modalités de couverture en protection sociale :

  • le système d’assurance « Fully insured » tel que nous le connaissons en France
  • le système de l’auto-assurance « Self insured » totalement proscrit dans l’Hexagone.

Les coûts astronomiques des soins de santé aux USA (pour exemple, $1000 le point de suture ou $100 000 pour une maternité simple dans l’Etat de New York) impliquent de mettre en place des mécanismes permettant de maintenir les équilibres financiers, que ce soit pour le modèle « Fully insured » ou pour le « Self insured ».

Quels sont ces mécanismes ?

  1. La limite annuelle globale par assuré sur l’ensemble des risques (annual limit). Par exemple, le total des remboursements effectués par le gestionnaire/assureur ne pourra excéder $700 000 par assuré.
  2. Une franchise annuelle avant toute intervention de la part du gestionnaire/assureur (déductible). Chaque assuré doit assumer le financement des 3 500 premiers dollars dépensés chaque année au titre de ses remboursements de soins médicaux et au-delà
    de ce seuil le gestionnaire débute ses remboursements.
  3. Une franchise par acte médical (co-payment). Chaque assuré doit cofinancer, avec le gestionnaire, ses dépenses de santé dans le cadre d’une franchise établie par type de soins. Par exemple, sur une consultation de $250, si le co-payment est de $50 alors l’assuré doit financer les premiers $50 avant intervention du gestionnaire qui complète le remboursement à hauteur des modalités du contrat. Il peut exister également une limite annuelle à ce principe de co-payment qui peut être comprise entre $1 500 et $3 500 et que l’on appellera « maximum out of pocket limit ».

Dans le cadre d’un mécanisme classique d’assurance « Fully insured », les cotisations sont réévaluées tous les ans en fonction du compte de résultats (Loss ratio) constaté sur l’exercice. Pour le mécanisme d’auto assurance « Self insured », les soins remboursés sont facturés par le
gestionnaire/réseau de soins, chaque semaine, auprès de l’entreprise employeur qui doit les rembourser.

Quid du contrat « Stop Loss »

Dans le cadre d’un traitement contre le cancer, le coût des soins peut s’établir entre $300 000 et $500 000 voire plus. Pour éviter aux entreprises de devoir assumer de tels remboursement, il existe pour les régimes en auto assurance, le contrat appelé « Stop Loss ». Il va permettre à l’entreprise d’assurer ainsi les soins très onéreux. Par exemple, si la couverture du contrat « Stop Loss » est de $175 000 alors un traitement d’un coût de $500 000 sera remboursé à hauteur de $175 000 par l’entreprise et les $325 000 restant seront couverts par le contrat d’assurance.
Pour toute question sur l’assurance santé de vos personnels locaux aux États-Unis, contactez nos experts Verspieren Benefits.

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