Qui peut bénéficier de la dispense de la complémentaire santé ?

Publié le 19 décembre 2019

Tous les employeurs doivent fournir une couverture santé à leurs salariés. Théoriquement, ces derniers ont l’obligation d’y adhérer. Cependant, un salarié peut, sous conditions, refuser le régime frais de santé proposé par son entreprise. Certains cas de dispenses sont dits « de plein droit », d’autres « classiques », et ne sont autorisés que si l’acte juridique régissant le régime collectif obligatoire frais de santé le prévoit.

dispense complémentaire santé

Les dispenses « classiques » de la complémentaire santé obligatoire

L’employeur est libre d’appliquer les dispenses « classiques ». Elles nécessitent d’être mentionnées dans l’acte de formalisation (article R. 242-1-6 du Code la Sécurité sociale). Elles doivent être demandées et justifiées expressément par les salariés.

5 catégories de salariés sont concernées par les dispenses classiques :

  • les salariés présents au moment de la mise en place du régime obligatoire par DUE financé intégralement par l’employeur ;
  • les CDD ou les contrats de mission d’une durée ? à 12 mois ;
  • les CDD ou les contrats de mission d’une durée > à 12 mois justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • les salariés à temps partiel et les apprentis dont la cotisation au régime collectif est au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
  • les salariés déjà couverts même au titre d’ayant droit ou dans le cadre d’un autre emploi par le régime spécial de Sécurité sociale des gens de la mer (ENIM) et de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRSNCF).

Les dispenses de droit de la complémentaire santé obligatoire

Les dispenses de droit ne nécessitent pas spécifiquement une mention dans l’acte de formalisation.

L’employeur doit conserver la demande de dispense des salariés concernés ainsi que la déclaration sur l’honneur (preuve à présenter en cas de contrôle URSSAF) :

  • Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire jusqu’à la date de cessation du bénéfice du dispositif ;
  • Les salariés déjà affiliés à une mutuelle d’entreprise, à un contrat d’assurance Madelin ou à un régime spécial (Alsace-Lorraine, fonction publique, gaz et électricité) ;
  •  Les salariés présents lors de la mise en place du régime obligatoire par DUE, co-financé par l’employeur et le salarié ;
  • Les salariés en CDD ou en contrat de mission engageant normalement une adhésion obligatoire de moins de trois mois, et qui sont couverts par ailleurs par une mutuelle correspondant aux critères d’un contrat responsable ;
  • Les salariés bénéficiaires d’une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place du régime collectif obligatoire ou de l’embauche postérieure jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
  • Les ayants droit du salarié couverts à titre obligatoire par le régime frais de santé, sous réserve que ces ayants droit soient déjà couverts par ailleurs par un dispositif assimilé obligatoire.

 


Télécharger le livre blanc sur le Contrôle Urssaf en protection sociale


Quelles sont les démarches à accomplir par le salarié pour ne pas adhérer à la complémentaire santé proposé par l’employeur ?

On pourrait croire que les salariés désirant se faire dispenser de la souscription d’une mutuelle obligatoire proposée par leur entreprise n’ont qu’à le notifier à leur employeur. Ce n’est malheureusement pas si simple et un certain formalisme doit être respecté.

Le salarié concerné devra :

–  Produire une demande écrite de son souhait d’être exonéré de l’obligation de s’affilier à la mutuelle d’entreprise.

–  Produire tous les justificatifs nécessaires dans le cas d’une affiliation à une complémentaire santé par ailleurs : attestation de l’employeur de mutuelle obligatoire, dans le cas d’une mutuelle souscrite auprès d’un autre employeur, attestation de mutuelle obligatoire du conjoint dans le cas où il serait couvert comme ayant-droit, etc.

Renouveler tous les douze mois sa demande d’exonération, justificatifs à l’appui, dans certains cas.

 

L’employeur doit conserver la demande de dispense des salariés concernés ainsi que la déclaration sur l’honneur. Ce sont des preuves à présenter en cas de contrôle URSSAF.

 

Contrôle URSSAF et gestion des dispenses d’adhésion à la complémentaire santé obligatoire